Заявление о выкупе подарка

Приложение N 5

к Порядку сообщения отдельными

категориями лиц о получении подарка

в связи с протокольными мероприятиями,

служебными командировками и другими

официальными мероприятиями, участие в

которых связано с исполнением ими

служебных (должностных) обязанностей,

сдачи и оценки подарка, реализации

(выкупа) и зачисления средств,

вырученных от его реализации

                                                                        _____________________________

_____________________________ 

   (должность, Ф.И.О. руководителя

                                             уполномоченного органа)

                                     от ________________________________

                                 (Ф.И.О. лица, замещающего муниципальную

                                   должность, муниципального служащего)

Заявление

о выкупе подарка

    Заявляю  о желании выкупить подарок, полученный мною на

__________________________________________________________________________________________________________________________________

   (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки или

     другого официального мероприятия, место и дата его проведения)

и переданный в __________________________________________________________________________________________________________________________________

                          (наименование уполномоченного органа)

по акту приема-передачи от "_____"____________ 20____ N ______.

    _________ _________________________ "____"______________ 20__ г.

    (подпись)   (расшифровка подписи)